Solicitud de inscripción como Prestador

DECLARACION JURADA

    Complete los siguientes datos:

    Consultorio


    SiEn trámite






    Seleccione la obra social (puede seleccionar multiples opciones):















    Complete debajo en cada listado el tipo de prestacion que realiza segun la o las obras sociales seleccionadas:


    Listado OSPE (Obra Social Petroleros)





    NiñosAdolescentesAdultos


    Listado PRIMEDIC














    NiñosAdolescentesAdultos


    Listado AMFFA











    NiñosAdolescentesAdultos


    Listado COMEI









    NiñosAdolescentesAdultos


    Listado PAMI (Veteranos de Malvinas)









    NiñosAdolescentesAdultos


    Listado Avalian (ex ACA Salud)






















    Listado DASUTeN






















    Listado MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO






















    Listado OSPJN (PODER JUDICIAL)






















    Listado SADAIC






















    Listado ENSALUD






















    Listado OSFATUN - Obra Social de la Federación Argentina del Trabajador de las Universidades Nacionales

















    Listado FePRA - Agencia Nacional de Seguridad Vial






    Listado OSCAP - Obra Social de Capitanes y Baqueanos Fluviales de la Marina Mercante













    Listado Femeba




    Las prestaciones seleccionadas se corresponderán según convenio de cada obra social.





    Fecha
    Numero de matricula

    Verifique que los datos indicados sean correctos y presione el boton "Enviar formulario"