Apellido y Nombres
Matrícula Provincial
DNI /LE / LC Nº:
Nº de C.U.I.T.
Seguro (Nº Póliza)
Registro Nacional de Prestadores
¿Posee habilitación de Consultorio? SiEn trámite Dirección Localidad Municipio Telefonos
OSPE PRIMEDIC AMFFA COMEI PAMI (Veteranos de Malvinas) Avalian (ex ACA Salud) DASUTeN MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO OSPJN (PODER JUDICIAL) SADAIC ENSALUD OSFATUN FePRA OSCAP Femeba Red Argentina de Salud
Complete debajo en cada listado el tipo de prestacion que realiza segun la o las obras sociales seleccionadas:
Tipo de prestacion que realiza Psicoterapia Individual
NiñosAdolescentesAdultos
Tipo de prestacion que realiza Psicoterapia Individual Psicoterapia Familiar Psicoterapia de Pareja Psicoterapia Domiciliaria / internación Atención Urgencias Psicoterapia Grupal Psicoterapia Individual - Discapacidad Psicodiagnóstico - Técnicas Proyectivas Psicodiagnóstico - Técnicas Psicométricas Evaluación Neurocognitiva
Tipo de prestacion que realiza Psicoterapia Individual Psicoterapia de Familia y Vincular Psicoterapia grupal Psicodiagnóstico Individual I (Pruebas Psicométricas) Psicodiagnóstico Individual II (Pruebas Proyectivas) Psicodiagnóstico Integral (Psicométricas y Proyectivas) Psicodiagnóstico Familiar y Vincular
Tipo de prestacion que realiza Psicoterapia Individual Psicoterapia de Familia y Vincular Psicoterapia Grupal Atención domiciliaria Psicodiagnóstico
Tipo de prestacion que realiza Psicoterapia Individual Psicoterapia Grupal Psicoterapia Familiar Psicoterapia Vincular Pruebas Proyectivas
Tipo de prestacion que realiza Atención Domiciliaria Atención Urgencias Evaluación Psicológica Orientación a Padres Psicodiagnóstico Psicodiagnóstico Adultos Psicodiagnóstico Clínico Psicodiagnóstico Niños Psicodiagnóstico - Pruebas Proyectivas Psicodiagnóstico - Pruebas Psicométricas Psicoprofilaxis Quirurgica / Obstétrica Psicoterapia de Familia Psicoterapia de Pareja Psicoterapia Educacional Psicoterapia Grupal Psicoterapia Individual - Adolescentes Psicoterapia Individual - Adultos Psicoterapia Individual - Adultos Mayores Psicoterapia Individual - Discapacitados Psicoterapia Individual - Niños
Tipo de prestacion que realiza Psicoterapia Individual Niños Psicoterapia Individual Adolescentes Psicoterapia Individual Adultos Psicoterapia Individual Adultos Mayores Orientación a Padres Psicoterapia Educacional Psicoterapia De Pareja Psicoterapia De Familia Psicoterapia Grupal Atención Urgencias Psicoprofilaxis Quirúrgica / Obstétrica Atención Domiciliaria Psicoterapia Individual Discapacitados Psicodiagnóstico. Pruebas Proyectivas Psicodiagnóstico. Pruebas Psicométricas Evaluación Neurocognitiva
Tipo de prestacion que realiza Psicoterapia Individual Niños Psicoterapia Individual Adolescentes Psicoterapia Individual Adultos Psicoterapia Individual Adultos Mayores
Tipo de prestacion que realiza Psicoterapia individual Orientacion a padres Psicoterapia grupal Psicoterapia familiar Psicoterapia de pareja Atencion de urgencias Psicoterapia domiciliaria/internacion Psicoterapia individual discapacidad Psicodiagnostico: pruebas psicometricas Psicodiagnostico: pruebas proyectivas Evaluacion neurocognitiva
Tipo de prestacion que realiza Psicoterapia Individual Orientación a Padres Psicoterapia Grupal Psicoterapia Familiar Psicoterapia De Pareja Atención Urgencias Atención Domiciliaria / Internación Psicoterapia Individual Discapacitados Psicodiagnóstico. Pruebas Psicométricas Psicodiagnóstico. Pruebas Proyectivas Evaluación Neurocognitiva Evaluacion Psicologica Psicodiagnostico Clinico Psicodiagnostico Neurocognitivo
Fecha Numero de matricula
