La salud mental necesita más atención, no menos garantías
El Colegio de Psicólogos de la Provincia de Buenos Aires, Distrito XI, no acompaña la reforma de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 que se debate en el Senado. No la acompañamos porque no resuelve lo que promete resolver y porque, en el camino, debilita garantías que protegen a todas las personas.
Las familias que atraviesan la enfermedad de un hijo, una pareja o un hermano viven una angustia enorme. Golpean puertas, esperan turnos que no llegan, encuentran guardias sin profesionales y servicios sin camas. Esa desesperación es real y merece una respuesta urgente del Estado.
Pero la pregunta es qué respuesta, y quienes son los idóneos para construirla. Durante años se instaló la idea de que el problema es la ley. Nuestra experiencia cotidiana en hospitales, centros de salud, consultorios y servicios de urgencia nos dice otra cosa: el problema es que la ley nunca se cumplió. La norma ordena destinar el 10% del presupuesto de salud a salud mental. No se puede postular el fracaso de una ley que nunca se puso en práctica tal cómo fue construida.
Incluso en el Senado, legisladores que firmaron el dictamen reconocieron que sin presupuesto la ley no se puede cumplir. Cambiar artículos no crea camas, guardias, hospitales de día ni profesionales capacitados y en condiciones dignas de trabajo.
¿Qué cambia en la internación involuntaria?
Hoy la ley permite internar a una persona contra su voluntad cuando existe un riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. «Cierto» quiere decir que el riesgo es real y verificable. «Inminente» quiere decir que es actual, que está ocurriendo o a punto de ocurrir. Es decir, la ley vigente sí permite internar sin consentimiento cuando la situación lo exige.
La reforma reemplaza ese criterio por el de «riesgo grave de daño». Y agrega que, para evaluarlo, no hace falta limitarse a lo que la persona presenta en el momento: se pueden considerar sus antecedentes, ideas que haya tenido en el pasado y la evolución que se prevé si no se la interna.
Dicho en palabras simples: hoy se interna por lo que está pasando. Con la reforma, se podría internar por lo que pasó antes o por lo que alguien cree que podría pasar.
Los riesgos del cambio de criterio
Internar por las dudas. Cuando el criterio deja de ser el riesgo presente y pasa a ser la predicción, la privación de la libertad se vuelve preventiva. Nadie puede predecir con certeza la conducta de otra persona. Abrir esa puerta habilita internaciones por si acaso, y así lo advirtieron incluso algunos psiquiatras que apoyan la reforma.
Un antecedente que nunca se borra. Si los episodios del pasado justifican una internación futura, toda persona que alguna vez atravesó una crisis queda bajo sospecha permanente. Su historia clínica deja de ser una herramienta de cuidado y se convierte en un argumento en su contra.
Menos consultas, no más. Si una persona sabe que lo que cuente en una consulta puede usarse para internarla después, tiene motivos para callar o para abandonar el tratamiento. Un criterio pensado para llegar antes puede terminar haciendo que las personas no lleguen.
Menos control sobre una decisión gravísima. Según lo que trascendió del dictamen, en una emergencia alcanzaría con un médico para disponer la internación, y el juez pasaría de controlarla a ser notificado. Privar a alguien de su libertad es una de las decisiones más graves que puede tomar el sistema de salud. Por este motivo los controles deben permanecer siempre en armonía con las decisiones clínicas tomadas por los profesionales intervinientes, qué por seguridad de las personas no puede ser uno solo, siempre por lo menos dos.
Menos interdisciplina. El texto original del Ejecutivo eliminaba al psicólogo como profesional habilitado para firmar la internación y exigía siempre un psiquiatra. El padecimiento psíquico involucra la historia de cada persona, sus vínculos y sus condiciones de vida. Ninguna disciplina sola puede abarcarlo.
La conciencia de enfermedad: un argumento mal usado
Uno de los argumentos más repetidos a favor de la reforma dice que las personas con un padecimiento mental grave no tienen conciencia de enfermedad y que, por eso, nunca van a aceptar internarse. De ahí se concluye que hay que facilitar la internación contra su voluntad.
Ese razonamiento no resiste la experiencia clínica. Si la falta de conciencia de enfermedad llevara siempre al rechazo del tratamiento, no existirían internaciones, la experiencia muestra que con acompañamiento profesional adecuado y de las familias y seres queridos las internaciones son consentidas por los sujetos padecientes. Todos los días, en hospitales y clínicas, personas atravesadas por cuadros graves consultan, aceptan un tratamiento y aceptan internarse cuando se las escucha y se construye un vínculo de confianza.
Lo que se llama conciencia de enfermedad no es un concepto pertinente, ya que varía con el tiempo y se modifica con el tratamiento, aceptar intervenciones o no, no se vincula con lo que se llama “conciencia de enfermedad”. Una persona puede no reconocer un diagnóstico y, al mismo tiempo, reconocer que sufre, que no duerme o que necesita ayuda. Desde ahí se trabaja. El consentimiento no siempre está dado de entrada: se construye.
Tampoco es cierto que no reconocer el propio padecimiento vuelva peligrosa a una persona. Son dos cosas distintas. Cuando hay un riesgo real y actual, la ley vigente permite internar sin consentimiento y con garantías. Usar la supuesta falta de “conciencia de enfermedad” como criterio equivale a internar por diagnóstico, es algo que la ley vigente prohíbe expresamente y tiene un fundamento clínico preciso.
No se cambia una ley pensando en la excepción
Las personas que rechazan sostenidamente cualquier tratamiento existen, pero son la minoría. Para esas situaciones, cuando hay riesgo cierto e inminente, la ley ya ofrece una herramienta. Cambiar la regla general para todos a partir de los casos excepcionales es legislar mal: se recortan los derechos de la mayoría que sí acepta ayuda para resolver un problema que la ley ya contempla.
Lo que falla en esas situaciones extremas no suele ser el artículo 20. Lo que realmente falla depende del presupuesto: no hay camas, no hay equipos de guardia, no hay un lugar donde sostener a la persona en crisis debidamente acondicionados, que los jueces no son debidamente informados, o no cuentan con los medios para tomar las decisiones más correctas según cada caso en los tiempos apremiantes.
Una reforma para quien puede pagarla
Ampliar la internación involuntaria sin ampliar la red pública tiene un resultado previsible: esa nueva facultad la va a poder ejercer sólo quien tenga las condiciones económicas para hacerlo. Las familias sin recursos van a seguir encontrando la misma situación. Las familias con recursos van a encontrar la posibilidad de una internación involuntaria por coacción (chaleco de fuerza químico) más accesible en el sector privado.
No es casual que, en el debate del Senado, las asociaciones de instituciones privadas de internación hayan respaldado el cambio de criterio. Se usa la angustia legítima de las familias para impulsar una reforma cuyos beneficios no llegan a toda la sociedad por igual. La reforma es a medida de un negocio con la salud mental.
Del chaleco de fuerza al chaleco químico
Durante décadas, la respuesta a la locura fue el encierro: el manicomio para los pobres y la contención física. Ese modelo se dejó atrás por una razón: producía exclusión, cronicidad y violaciones de derechos humanos.
Hoy el riesgo es otro, pero no menor. La contención tiende a hacerse con medicación en dosis extremadamente altas. Fue el pasaje del chaleco de fuerza al chaleco químico. La Organización Panamericana de la Salud incluye la restricción química entre las prácticas coercitivas asociadas a vulneraciones de derechos. El texto original de la reforma, además, eliminaba la exigencia de que los tratamientos con psicofármacos se enmarquen en un abordaje interdisciplinario.
Ampliar la internación contra la voluntad sin más profesionales, sin más dispositivos y sin más controles empuja en esa dirección. Y esa forma de contención, como la internación privada, queda al alcance únicamente de quien puede pagarla.
La respuesta: más atención, no menos garantías
Lo que las familias piden, cuando se las escucha con atención, no es una ley más dura. Piden que haya alguien del otro lado cuando llaman. Eso se resuelve con decisiones concretas:
- Presupuesto. Cumplir el 10% del gasto en salud que la ley ya ordena para salud mental, con partidas reales para Nación y provincias.
- Red asistencial. Camas de salud mental en hospitales generales, hospitales de día, casas de medio camino, atención domiciliaria y acompañamiento después del alta, para que la crisis no termine en la calle.
- Servicios de urgencia. Guardias con equipos interdisciplinarios disponibles las 24 horas, capaces de evaluar y de intervenir a tiempo.
- Formación. Más profesionales formados en salud mental y adicciones: psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, enfermeros y terapistas ocupacionales.
- Capacitación en todos los niveles. Que médicos generalistas, equipos de atención primaria y personal de guardia sepan reconocer y abordar una crisis subjetiva.
- Acompañamiento a las familias. Espacios de orientación y sostén para quienes cuidan, que hoy cargan solos con situaciones muy difíciles.
Esa es la reforma que hace falta. No una que permita internar a alguien contra su voluntad por sus antecedentes o por una predicción.
Para cerrar
La Ley 26.657 reconoce a las personas con padecimiento mental como sujetos de derechos. Esa conquista no es un obstáculo para la atención: es la condición para que la atención sea digna. Defenderla no significa negar las dificultades del sistema, sino señalar dónde está realmente el problema.
Desde el Colegio de Psicólogos de la Provincia de Buenos Aires, Distrito XI, pedimos al Congreso que no avance con una reforma que amplía la coerción sin ampliar la atención. Y nos ponemos a disposición para trabajar en lo que sí hace falta: presupuesto, red asistencial, formación y servicios de urgencia a la altura de lo que las familias y los pacientes necesitan.
La salud mental necesita más atención, no menos garantías.